Μάρτιος 03, 2016 Amit Varma , MD, PhD, FACC,
Richard H. Cooke, MD, FACC
Οι τρέχουσες
οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας/ Αμερικανικής Καρδιολογικής
Εταιρείας δίνουν ένδειξη Κλάση IIa με Επίπεδο Απόδειξης C (το οποίο αποτελεί γνώμη ειδικού και επισημαίνει
την έλλειψη σημαντικών κλινικών δεδομένων) για τη διεξαγωγή αγγειογραφίας σε
όλους τους νεοδιαγνωσθένετες με μυοκαρδιοπάθεια ασθενείς. Για εκείνους
τους ασθενείς με συμπτώματα στηθάγχης ή ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, το
Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας /Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία δίνει
ένδειξη ΚλάσηIμε Επίπεδο
Απόδειξης B για τη
διεξαγωγή στεφανιαίας αγγειογραφίας.
Η κλινική δοκιμή
STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) σύγκρινε ασθενείς
με συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και ισχαιμική νόσο και τους
τυχαιοποίησε σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη συν φαρμακευτική θεραπεία ή μονάχα
φαραμακευτική θεραπεία. Οι ερευνητές βρήκαν ότι οι ασθενείς που επιπλέον
υποβλήθηκαν σε χειρουργική επαναγγείωση είχαν μια μείωση στους θανάτους από
ανεπάρκεια αντλίας και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο όταν συγκρίνονταν με εκείνους
που είχαν λάβει τη βασική φαρμακευτική
θεραπεία μόνο. Αυτά τα οφέλη φάνηκαν κυρίως μετά από 2 έτη.
Η αναγνώριση της
στεφανιαίας νόσου έχει επιπλέον πτυχές πέραν της απλής επαναγγείωσης. Οι
ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια ίσως επιπρόσθετα οφεληθούν από τα
δευτερογενή προληπτικά μέτρα όπως η καθημερινή θεραπεία με ασπιρίνη και
στατίνη. Παρόλο που η στηθάγχη είναι πιο πιθανό να συμβαίνει σε ασθενείς με
στεφανιαία νόσο συχνά συναντάται και σε ασθενείς χωρίς στεφανιαία νόσο. Αυτό
ειδικά αφορά τους ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια τη στιγμή που
παρουσιάζονται με οξεία απορρύθμιση. Αυτοί συχνά εμφανίζουν στηθαγχειδές άλγος
εξαιτίας αυξημένης τελοδιαστολικής πίεσης αριστερής κοιλίας με αποτέλεσμα
υπενδοκάρδια ισχαιμία, αλλά χωρίς απόφραξη των επικαρδιακών στεφανιαίων. Η
απεικόνιση της μυοκαρδιακής αιμάτωσης συχνά χρησιμοποιείται σε αυτό το κλινικό
σενάριο για να αναγνωρίσει βιώσιμο μυκάρδιο και εκείνους τους ασθενείς που
μπορεί να ωφεληθούν από την επαναγγείωση των στεφανιαίων.
Τα τελευταία χρόνια
υπήρξαν 2 μελέτες που ήλεγξαν την επίπτωση της αγγειογραφικά σημαντικής
στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και χαμηλό κλάσμα
εξώθησης. Βρήκαν ότι η παρουσία 2 ή
περισσότερων μη διαβητικών παραγόντων κινδύνου (ηλικία
55 για τους άντρες
, ηλικία ≥65 για τις γυναίκες , υπέρταση , χρήση καπνού, και δυσλιπιδαιμία )
ήταν ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για στεφανιαία νόσο. Η παρουσία Qκυμάτων στο
ηλεκτροκαρδιογράφημα ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης για σοβαρή
στεφανιαία νόσο. Η ύπαρξη 1 από αυτούς
τους 3 προγνωστικούς παράγοντες (διαβήτης , 2 ή περισσότεροι μη διαβητικοί παράγοντες
κινδύνου, ή κύματα Q ή αριστερός σκελικός
αποκελισμός στο ηλεκτροκαρδιογράφημα )
σχετίστηκε με 97% ευαισθησία και 32% ειδικότητα για σοβαρή στεφανιαία νόσο και
100% ευαισθησία και 28% ειδικότητα για σοβαρή στεφανιαία νόσο σε μοσχεύματα
αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Αυτή η μελέτη είχε περιορισμό το γεγονός ότι είχε σφάλμα επιλογής και μικρό αριθμό συμμετεχόντων, αλλά για εκείνους
με μεσαία πιθανότητα για στεφανιαία νόσο βάσει του προγνωστικού σκορ, θεωρούσαν ότι ο μη
επεμβατικός έλεγχος θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί επιπρόσθετα προσκειμένου να
ενισχύσει την ειδικότητα. Μελλοντικές
μεγαλύτερες προοπτικές μελέτες έχουν στόχο να καταδείξουν τη χρησιμότητα αυτού
του κλινικού εργαλείου.
Η ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια παραμένει η κυριότερη
αιτιολογία της νεοδιαγνωσθείσας μυοκαρδιοπάθειας. Παρόλο που οι
τρέχουσες οδηγίες δίνουν ένδειξη IIa για τη διεξαγωγή αγγειογραφίας στη ρουτίνα για όλους τους
ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα καρδιακή ανεπάρκεια που δεν έχουν συμπτώματα
στηθαγχικού πόνου, εμείς προτείνουμε ότι ίσως είναι φρόνιμο να αξιολογήσουμε
όλους τους ασθενείς , αλλά ειδικά εκείνους με καρδιακή ανεπάρκεια Σταδίου D κατά την
Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία, που αξιολογούνται για θεραπείες με συσκευές
μηχανικής κυκλοφορίας. Η εμφύτευση συσκευής μηχανικής υποστήριξης της
κυκλφορίας χρησιμοποιείται όλο καιπερισσότερο για τη θεραπεία της καρδιακής
ανεπάρκειας τελικού σταδίου , και παρά τα τεχνολογικά επιτεύγματα και τη χρήση
συσκευών συνεχούς υποβοήθησης αριστερής κοιλίας (LVAD) , η ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας (RVF) ακόμη επιπλέκει το
20% των περιπτώσεων εμφύτευσης LVAD, και συμβάλλει σε σημαντική μετεμφραγματική θνητότητα και
θνησιμότητα κυρίως σε εκείνους τους ασθενείς με μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια
όπου και οι δύο κοιλίες είναι συνήθως ομοίως επηρεασμένες. Πολλά διαφορετικά
συστήματα αξιολόγησης του κινδύνου έχουν προταθεί για να προβλέπουν την
ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας μετά την εμφύτευση της LVAD , παρόλο που κανένα δεν έχει μελετηθεί
προοπτικά. Συνηθέστερα, τα συστήματα αξιολόγησης συνδυάζουν κλινικές,
αιμοδυναμικές και εργαστηριακές παραμέτρους. Για παράδειγμα το σκορ του Fitzpatrickκαι το σκορ για τη
δεξιά κοιλία του Michiganπεριλαμβάνουν κάποια
από τα ακόλουθα: τη χολερυθρίνη, και/ή την ασπαρτική αμινοτρανσφεράση (σαν
δείκτη ηπατικής δυσλειτουργίας), τη συστηματική πίεση αίματος (υπόταση ως
δείκτης θνητότητας), την κρεατινίνη ορού (δείκτης νεφρικής δυσλειτουργίας), τον
καρδιακό δείκτη ή τον δείκτη έργου όγκου
της δεξιάς κοιλίας , ή την ανάγκη για αγγειοσυσπαστικά. Ενδιαφέρον είναι
ότι, κανένα από τα ποικίλα συστήματα αξιολόγησης δεν συζητά την ανάγκη για
προεπεμβατική εκτίμηση ή επανεκτίμηση της στεφανιαίας νόσου, ειδικά την
αποφρακτική νόσο της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας , σαν πιθανό προγνωστικό
δείκτη για την μετά την εμφύτευση ανεπάρκειατης δεξιάς κοιλίας. Προφανώς, μια
οξεία ολική απόφραξη ή ακόμα και σημαντική ισχαιμία της δεξιάς στεφανιαίας
αρτηρίας θα οδηγούσε σε δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας στην μετά την
εμφύτευση περίοδο και θα μπορούσε να είναι καταστροφική. Η ολική ανεπάρκεια της
δεξιάς κοιλίας θα μπορούσε να οδηγήσει σε ανεπαρκή ορθόδρομη ροή από την δεξιά
κοιλία στην LVADή οποιαδήποτε προς τα
πρόσω παροχή θα μπορούσε να παρέχει,
ίσως με κόστος τις σημαντικά αυξημένες πιέσεις πλήρωσης. Αυτό είναι παρόμοιο με
τοντραυματισμό της δεξιάς κοιλίας διεγχειρητικά που μπορεί να συμβεί κατά τη
διάρκεια της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης όπως και φτωχή καρδιοπροστασία, έμβολο
αέρα στα δεξιά στεφανιαία, ή πνευμονική υπέρταση που σχετίζεται με
καρδιοαναπνευστική παράκαμψη.
Οποιοσδήποτε ασθενής παρουσιάζεται με σημαντική έκπτωση
στο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας ή μεσυμπτώματα στηθάγχης θα πρέπει να
εκτιμάται με στεφανιαία αγγειογραφία εκτός και αν υπάρχει αντένδειξη. Παρόλο που σε αυτό
το σενάριο δεν υπάρχουν συγκεκριμένες οδηγίες ή συστάσεις και ο κάθε θεράποντας
θα πρέπει να καθορίσει ποιο ποσοστό αλλαγής στο κλάσμα εξώθησης σημαίνει
σημαντική πτώση. Με δεδομένη την μεταξύ των ίδιων και διαφορετικών παρατηρητών μεταβλητότητα στην
εκτίμηση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας με το υπερηχογράφημα, μια
πτώση της τάξης του 10-15% ή περισσότερο πιθανά διακαιολογεί περαιτέρω
διερεύνηση.
Η ισχαιμική καρδιακή
νόσος σήμερα είναι η νούμερο ένα αιτία για τη συστολική καρδιακή ανεπάρκεια.
Για το λόγο αυτό, είναι λογικό όλοι οι ασθενείς που βαπτίζονται να
έχουν μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια οι οποίοι εισάγονται με παρόξυνση οξείας
καρδιακής ανεπάρκειας και βρίσκονται να έχουν νέα έκπτωση στο κλάσμα εξώθησης
θα πρέπει να έχουν μια εκτίμηση για την υποκείμενη στεφανιαία νόσο πριν το εξιτήριο από το νοσοκομείο. Παρόλο
που κλινικά εργαλεία έχουν προταθεί, όπως ένα από τουςDunkyetal, για να προβλέπουν ποιοι ασθενείς χωρίς
στηθαγχικό πόνο θα είχαν υψηλή πιθανότητα να έχουν στεφανιαία νόσο ως
αιτιολογία της καρδιακής ανεπάρκειας, πιστεύουμε ότι μέχρι να υπάρξουν διαθέσιμα
καλά αξιολογημένα μοντέλα για τη διαστρωμάτωση
κινδύνου των ασθενών, η αυξανόμενη επίπτωση της στεφανιαίας νόσου σαν
αιτιολογία της καρδιακής ανεπάρκειας είναι αρκετή για να δικαιολογηθεί μια πιο
επιθετική προσέγγιση. Η πρώιμη ανίχνευση και θεραπεία της στεφανιαίας νόσου
ίσως βοηθήσει να καθυστερήσει ο μυοκαρδιακός θάνατος, η ανάστροφη κοιλιακή
αναδιαμόρφωση και ηέναρξη της καρδιακής ανεπάρκειας σταδίου D. Επιπλέον, η
διάγνωση ασθενούς με καρδιακή νόσο αλλάζει τους στόχους της μακροπρόθεσμης θεραπείας
επειδή η βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία σε αυτή την περίπτωση περιλαμβάνει
υψηλές δόσεις στατίνης και ασπιρίνης σε συνδυασμό με τα βασικάφάρμακα της καρδιακής ανεπάρκειας. Επιμέλεια κειμένου: Γιαννίτση Σοφία - Ειδικευόμενη καρδιολογίας
|